Home »

TIM NHANH TRÊN THẤT

30 thg 4, 2009

1. Đại cương
Tim nhanh trên thất (Supraventricular Tachycardia)là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau. Trước đây một cơn tim nhanh QRS hẹp đều xuất hiện đột ngột ở một người không có bệnh tim thực tổn được gọi là bệnh Bouveret. Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lý học người ta đã hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại cơn nhịp nhanh trên thất cũng như pp điều trị hữu hiệu nhất
2. Cơ chế của tim nhanh thất
Có 3 cơ chế chính:
- Vòng vào lại
- Tăng tính tự động
- Hoạt động cò nẩy
2.1 Do vòng vào lại
- Vòng vào lại là một vòng khép kín, trong đó xung động di chuyển liên tục để tạo ra và duy trì cơn tim nhanh
- Điều kiện để hình thành vòng vào lại: vòng vào lại có 2 nhánh có tốc độ dẫn truyền và thời gian trơ khác nhau:
+ Một nhánh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ kéo dài
+ Một nhánh có tốc độ dẫn truềyn chậm nhưng thời gian trơ lại ngắn
Chính sự khác nhau về thời gian trơ và tốc độ dẫn truyền này của 2 nhánh là điều kiện thuận lợi để hình thành vòng vào lại
Loại nhịp này thường được khởi phát bằng 1 ngoại tâm thu sớm. Do đến sớm, khi ấy 1 nhánh của vòng vào lại có thời gian trơ ngắn(ra khỏi thời kỳ trơ) nên xung động đi qua được, còn nhánh kia có thời gian trơ dài( chưa ra khỏi thời kỳ trơ) nên xung động không đi vào nhánh đó được. Khi xung động lan truyền hết nhánh có thời gian trơ ngắn thì nhánh có thời gian trơ kéo dài đã đủ thời gian để tái cực tức ra khỏi thời kỳ trơ và có thể dẫn truyền được xung động vì vậy xung động từ nhánh có thời gian ngắn lan truyền ngược lại nhánh có thời gian kéo dài(khi đó đã ra khỏi thời gian trơ) rồi lại quay trở lại đầu kia của nhánh có thời gian trơ ngắn tạo thành một vòng vào lại
Sóng xung động cứ di chuyển liên tục trong vòng vào lại ấy và tạo ra, duy trì cơm tim nhanh
2.2 Do tăng tính tự động: do 1 tế bào hay 1 nhóm tế bào thay đổi tăng tính tự độn, phát xung động sớm hơn nên chiếm quyền chỉ huy tim đập theo tần số của mình và tạo ra cơn tim nhanh
Trong trường hợp này cơm tim nhanh còn được gọi là do ổ ngoại vi
2.3 Hoạt động cò nẩy
3. Các loại tim nhanh trên thất
3.1 Tim nhanh trên thất(TNTT) do vòng vào lại, không có đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất: vòng vào lại không có sự tham gia của thất.
Có 3 loại hay gặp:
- Tim nhanh vào lại nút xoang
- Tim nhanh vào lại cơ nhĩ
- Tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất
3.2 Tim nhanh trên thất do vòng vào lại với đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất:
3.2.1 Trong hội chứng W-P-W có biểu hiện:
- Tim nhanh vào lại nhĩ - thất chiều xuôi
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược
3.2.2 Trong W-P-W ẩn
3.2.3 Trong hội chứng L-G-L
3.3 TIm nhanh do ổ ngoại vi: chủ yếu là tim nhanh ổ ngoại vi nhĩ và ổ ngoại vi bộ nối
Trong các loại tim nhanh thất trên hay gặp là: tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ nhĩ thất và tim nhanh do ổ ngoại vi nhĩ
4. Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất
- Là hình thái thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát trên thất ở người lớn, chiếm 50-60% các trường hợp tim nhanh thất. Ở trẻ em nó là hình thái đứng thứ 2 sau tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ nhĩ thất(trong hội chứng W-P-W)
- TNTT xảy ra do có đường dẫn truyền kép chức năng ở trong hay cạnh nút nhĩ thất mà các đường dẫn truyền này có các đặc điểm đã mô tả ở trên để có thể tạo ra 1 vòng vào lại:
+ Đường dẫn truyền chậm có thời gian trơ ngắn
+ Đường dẫn truyền nhanh có thời gian trơ dài hơn
Bình thường ở nhịp xoang xung động từ nút xoang truyền ra cơ nhĩ rồi vào nút nhĩ thất đi vào cả 2 đường dẫn truyền này xuống bó His rồi tới thất để khử cực thất. Trong trường hợp có ngoại tâm thu nhĩ khá sớm, xung động tới nút nhĩ thất do nhánh dãn truyền nhanh có thời gian trơ dài, chưa kịp tái cực trở lại để có thể dẫn truyền xung đông ngoại tâm thu nhĩ sớm này được, nên xung động không đi vào nhánh này mà chỉ đi vào nhánh có thời gian trơ ngắn(nên đã kịp tái cực và có khả năng dẫn truyền xung động). Xung động được dẫn truyền chậm chạp trong nhánh này tới đầu dưới(nơi nối vào bó His và nhánh dẫn truyền nhanh) một mặt nó đi theo bó His xuống khử cực thất, mặt khác do nhánh dẫn truyền nhanh lúc này đã ra khỏi thời kỳ trơ nên xung động từ nhánh dẫn truyền chậm đi vào và đi ngược trở lại nhĩ, đồng thời cũng đi vào lại đầu trên của nhánh dẫn truyền chậm và như vậy hình thành 1 vòng vào lại và tạo ra cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất khoảng 90% các trường hợp vòng vào lại đi theo hướng chậm- nhanh như đã mô tả trên, 10% các trường hợp đi theo hướng nhanh - chậm
* Các dấu hiệu ĐTĐ của tim nhanh vào lại nút nhĩ thất:
1. Cơm tim nhanh thường khởi phát và kết thúc đột ngột, cơn có thể từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày
2. Cơn thường được khởi phát bởi một ngoại tâm thu nhĩ sớm với khoảng P'R' kéo dài
3. Tần số tim thường từ 140-220l/p và rất đều
4. P- QRS có các đặc tính hình thái của nhịp bộ nối:
- P âm ở D2, D3, aVF
- Sóng P thường chồng lên phức bộ QRS và bị che giấu bởi phức bộ QRS(không thấy sóng P) hoặc đi sau phức bộ QRS hiếm hơn P có thể đi trước QRS
5. Phức bộ QRS có thể có hình dạng bình thường(hẹp) hoặc dãn rộng do dẫn truyền lệch hướng hoặc block nhánh có từ trước
Sóng P trong một số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh " giả sóng r' " pử V1 và giả sóng s ở D2, D3, aVF làm trông giống hình ảnh block nhánh phải không hoàn toàn
* Chẩn đoán phân biệt với:
- Nhịp xoang nhanh, tim nhanh vào lại nút xoang
- Tim nhanh nhĩ
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ
5. Tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ:
- TNTT rất thường gặp ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ nhĩ thất như trong hội chứng W-P-W, W-P-W ẩn, Hc L-G-L
- Cơ chế cơn tim nhanh là do vòng vào lại nhĩ thất có sự tham gia của: cơ nhĩ, bộ nối nhĩ- thất(nút nhĩ-thất-His), cơ thất và đường dẫn truyền phụ(cầu Kent). Như vậy cơn timnhanh này có sự tham gia của thất vào vòng vào lại
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi trong trường hợp này xung động đi từ nhĩ qua nút nhĩ thất- bó His, xuống thất rồi ngược trở lại nhĩ qua đường dẫn truyền phụ, rồi từ nhĩ lại đi xuống thất qua nút nhĩ thất- His: do xung động đi xuống thất qua đường dẫn truyền bình thường nên cơn tim nhanh có phức bộ QRS hẹp bình thường
- Tim nhanh vào lại nhĩ- thất chiều ngược ở đây xung động trong vòng vào lại đi theo chiều từ cơ nhĩ qua đường dẫn truyền phụ xuống thất rồi từ thất đi ngược trở lại qua His- nút nhĩ thất lên nhĩ. Do hướng đi của xung động từ nhĩ xuống thấ qua đường dẫn truyền phụ nên sự khử cực thất bất thường chậm chạp nên QRS trong cơn tim nhanh dãn rộng
- Trong W-P-W có biểu hiện trên ECG thì có tểh có 2 kiểu cơn tim nhanh này nhưng thường gặp hơn là loại vòng vào lại theo chiều xuôi
- Trong W-P-W ẩn do đường dẫn truyền phụ chỉ dẫn truyền 1 chiều từ thất lên nhĩ nên chỉ có cơm nhanh vào lại chiều xuôi điện tâm đồ ngoài cơn hoàn toàn bình thường
* Các dấu hiệu điện tâm đồ của cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ:
- Khởi phát và kết thúc rất đột ngột. Cơn kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, nhiều ngày
- Cơn có thể được khởi phát cả bởi ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất sớm
- Tần số tim thường nhanh 140-250ck/p, và rất đều
- Sóng P: thường có hình dạng khác P cơ sở, vị trí thường đi sau QRS với RP < Pr, thường chồng lên sóng T làm cho sóng T có móc, có khía ở sườn
- QRS:
+ Có thể hẹp bình thường trong tim nhanh trên thất do vòng vào lại chiều xuôi
+ Dãn rộng trong TNTT do vòng vào lại chiều ngược
6. Tim nhanh nhĩ do ổ ngoại vi:
- Thường hay gặp trong những trường hợp ngộ độc digitalis
- Hay có block dẫn truyền nhĩ thất đi kèm
* Những dấu hiệu ECG của tim nhanh nhĩ:
- Sóng P' có hình dạng khác sóng P cơ sở lúc nhịp xoang
- Tần số nhĩ(P') thường từ 140-250ck/p
- Khoảng P'R' có thể ngắn lại, bình thường hoặc dài
- Phức bộ QRS: hình dạng thường hẹp bình thường
- Thường hay có block nhĩ thất đi kèm: có tểh 2/1, 3/1
7. Điều trị
7.1 Điều trị tim nhanh vào lại nút nhĩ thất:
- Do nút nhĩ thất có nhiều nhánh của dây thần kinh phế vị => điều trị cắt cơn bằng cách gây cường phế vị => chậm dẫn truyền, tăng thời gian trơ => phá vỡ vòng vào lại và cắt được cơn tim nhanh
- Các tế bào nút nhĩ thất nút xoang khi khử cực không có giai đoạn O(do dòng Na+ nhanh) ở đường cong điện thế hoạt động mà sự khử cực dựa vào dòng Ca++ chậm và Na+ chậm vào trong tế bào(giai đoạn 2) nên các thuốc chẹn calci(nhóm IV) có tác dụng tốt để cắt cơn và phòng cơn
7.1.1 Điều trị cắt cơn tim nhanh
7.1.1.1 Các thủ thuật(không dùng thuốc):
* Các thủ thuật cường phế vị:
- Động tác Valsalva: nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kẹp giữa 2 đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh
- Ấn nhãn cầu: bệnh nhân nhắm mắt,đặt 2 ngón tay cái hoặc3 đầu ngón tay trỏ, giữa, nhẫn lên hố mắt mỗi bên ấn từ từ tăng dần. Trong khi ấn theo dõi trên monitoring nếu cơn tim nhanh ngừng thì cùng dừng ấn ngay. Khi cơn tim nhanh ngừng sẽ có đoạn ngừng tim ngắn sau đó có thoái bộ nối hay nhịp xoang trở lại
Không dùng thủ thuật này nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn áp...
- Xoa xoang cảnh: cần thận trọng
Không thực hiện nếu BN có ngất xoang cảnh:
- Có tiến sử tai biến mạch máu não thoáng qua
- BN nằm ngửa xoa nhẹ nhành từng bên từ 10-20s sau đó chuyển sang bên kia
- Không nên tiến hành xoa đồng thời 2 bên
Cần theo dõi ECG hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có monitoring vì khi cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp tim chậm quá sẽ dẫn đến ngất
Tác dụng của xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu sẽ tăng lên nếu BN đã được dùng digitalis trước đó
* Tạo nhịp:
máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích một trong các xung động đó xâm nhập được vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại => cắt được cơn tim nhanh
Tạo nhịp cắt cơn tim nhành vào lại nút nhĩ thất có thể:
- Tạo nhịp vượt tần số
- Tạo nhịp dưới tần số
- Tao nhịp qua thực quản hoặc trong buồng tim
Thường được chỉ định khi các biện pháp khác không có kết quả
• Sốc điện chuyển nhịp
- Chỉ định:
+ Các trường hợp cơn tim nhanh gây truỵ tim mạch, đau thắt ngực, hoặc suy tim:c ần phải cắt cơn ngay
+ Các thuốc adenosin, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả
+ Các biện pháp và thuốc khác không hiệu quả
- Liều điện: bắt đầu 50-100J, khi cần tăng sẽ tăng liều điện
- Sốc đồng bộ
- Không sốc nếu có:
+ Nhiễm độc digitalis
+ Tim nhanh nhĩ bị block nghi do ngộ độc digitalis
7.1.1.1 Thuốc cắt cơn:
* Adenosin: là một thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh , làm chậm dẫn truyền, gây block ở nút nhĩ thấ => phá vỡ được vòng vào lại => cắt cơn tim nhanh
- Thuốc có nửa đời sống rất ngắn < 10s và thải trừ hoàn toàn khỏi huyết tương trogn 30s nên phải tim tĩnh mạch thật nhanh (1-2s)
- Thuốc có thể gây ngừng tim ngắn vài giây hoặc nhịp chậm
- Tác dụng phụ: gây cảm giác bồn chồn khó chịu
- Liều lượng:
+ Tiêm tĩnh mạch 1 ống 6mg
+ Nếu không kết quả sau 2-3 phút tiêm liều thứ 2 hoặc thứ 3 là 12mg
Nên chuẩnbị atropin để đề phòng nhịp quá chậm(0,5-1mg tiêm tĩnh mạch)
- Chống chỉ định:
+ Những ca có hội chứng yếu nút xoang
+ Những ca đã dùng các thuốc ức chế nút xoang hoặc nút Tawara
+ Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân hen phế quản
- Nếu sau khi tiêm BN mất tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức BN có thể tỉnh lại
* Verapamil( Isoptin - ống 5mg): tiêm tĩnh mạch chậm 2,5mg/lần sau đó nếu cần thiết có thể tiêm thêm các liều 2,5mg/lần khi tình trạng huyết động ổn định
* Với những trường hợp chức năng thất trái giảm có thể dùng Diltiazem liều 0,25mg/kg, tĩnh mạch chậm. Thuốc này ức chế sự co bóp cơ tim ít hơn Verapamil. Những ca cho liều trên mà không cắt được cơn có thể cho liều 0,35mg/kg nếu cần thiết và sau đó truyền 5-15mg/giờ
* Digitalis: là thuốc rất có hiệu quả và an toàn nhưng cần mất vài giờ để có tác dụng
Liều: digoxin 0,5mg; Isolanide, Cedilanide 0,4mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 giờ có thể cho lại nếu cần thiết hoặc sau đó 0,25-0,125mg cứ 2-4h/lần. Tổng liều 1-1,25mg/ngày
Digitalis do tác động qua sự vận chuyển các ion và gây cường phế vị nên làm kép dài thời kỳ trơ và giảm tính dẫn truyền ở nút nhĩ thất dẫn tới phá vỡ vòng vào lại của cơn tim nhanh
Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên như các thủ thuật cường phế vị thất bại
Nên dùng digitalis trong các trường hợp cơn tim nhanh có kèm suy tim
* Amiodaron( BD Cordarone, Sedacorone ... ống 150mg)
- Tiêm tĩnh mạch chậm: trong trường hợp cần cắt cơn nhanh nhưng chỉ dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định. Pha 1ống(150mg) + 20ml huyết thanh đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút
- Truyền tĩnh mạch: 2 ống liều 5mg/kg, ở người lớn thường dùng 2 ống(300mg) pha trong 100-150ml huyết thanh đẳng trương truyền tĩnh mạch nhanh trong khoảng 30 phút. Không nên pha nồng độ tháp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn thấp
- Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do dùng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch nên có 1 số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động khi sử dụng cordarone đường tĩnh mạch
* Chẹn beta giao cảm: chỉ dùng vào hàng ưu tiên thấp, riêng Esmolol một chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lượng TM 500µg/kg trong 1-2 phút
7.1.1.3 Thuốc uống: tác dụng chậm
- Thuốc chẹn dòng calci:
+ Verapamil( Isoptin) 40mg * 2-3 viên//ngày
+ Diltiazem 60mg * 2-3 viên/ngày
- Digoxin 1/4mg * 1-3 viên/ngày
- Propranolol 40mg * 2-4 viên/ngày
- Cordarone 200mg * 2-4 viên/ngày
7.1.2 Dự phòng tái phát cơn:
Với những trường hợp có cơn với biểu hiện lâm sàng rối loạn huyết động nặng nền, cơn quá mau, đã bị nhiều cơn mà bệnh nhân không tự dùng các thủ thuật để cắt cơn được thì phải dùng thuốc dự phòng
- Digitalis: là thứ thuốc thứ nhất được chọn vì tiện lợi, hiệu quả tốt và rẻ tiền
- Liều digoxin 1/4mg * 1viên/ngày * 3-4 ngày/tuần
- Verapamil( Isoptin) 40mg -1viên
Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với digitalis. Nếu dùng kết hợp với digitalis phải giảm liều digitalis vì verapamil làm tăng nồng độ của digitalis
- Ditiazem 60mg * 1-2v/ngày
- Các thuốc chẹn beta: Sotalol 80mg *1v/ngày
- Amiodaron 200mg * 1-2v/ngày
- Các thuốc nhóm IC: Propafenone( BD Rythmol 200mg; Rythmonorm viên 150mg) 150-200mg/ngày; Flecainide viên 100mg: 1viên/ngày
* Thăm dò điện sinh lý kích thích có chương trình để tại cơn và cắt cơn, đòng thời thử thuốc để lựa chọn thuốc có hiệu quả dùng phòng tái phát cơn lâu dài
* Điều trị triệt để bằng triệt bỏ đường dẫn truyền chậm bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter: đây là pp điều tị rất hiệu quả, an toàn
7.2 Điều trị tim nhanh vào lại nhĩ thất có sự tham gia của đường dẫn truyền phụ
- Vòng vào lại có sự tham gia của cả bộ nối(nút nhĩ thất- bó His) và đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) nên các biện pháp điều trị nhằm tác động phá vòng vào lại ở một trong 2 vị trí này
- Trước hết các biện pháp điều trị nhằm phá vỡ vòngvào lại nhĩ thất tại vị trí nút nhĩ thất: đó là biện pháp như trong điều trị tim nhành vào lại nút nhĩ thất đã trình bày ở trên
- Các thuốc tác động lên đường dẫn truyền phụ: làm kéo dài thời kỳ trơ, làm chậm dẫn truyền xung động ở đường phụ và phá vỡ vòng vào lại
Các nhóm thuốc gồm: Nhóm IC: Flecainide, Propafenone hoặc nhóm IA: Quinidine
- Lưu ý: các thuốc digitali, verapamil do làm rút ngắn thời kỳ trơ của đường phụ và kéo dài thời kỳ trơ, tăng mức block ở nút nhĩ thất nên nếu sau khi dùng thuốc, xuất hiện rung nhĩ thì sẽ rất nguy hiểm vì các xung động của rung nhĩ sẽ dễ dàng đi qua đường phụ xuống thất dẫn tới tần số thất nhnah và có thể gây ra rung thất vì vậy cần phải thận trọng ở những bệnh nhân này
- Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter: đây là pp điều trị triệt để hiệu quả an toàn

CÁC HÌNH ẢNH ECG TIM NHANH TRÊN THẤT


Sơ đồ mô tả vị trí các ổ và cơ chế của tim nhanh kịch phát trên thất và vị trí của sóng P trong mối liên hệ với QRS. Ở tim nhanh nhĩ sóng P ở trước QRS, ở tim nhanh vào lại nút nhĩ thất sóng P lẫn vào phức bộ QRS, còn ở tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ thì sóng P theo sau QRS


A- Các chuyển đạo chi của BN tim nhanh trên thất: rate = 184bpm, chú ý sự méo mó ở cuối phức bộ QRS ở đây là do có sự giả sóng S, đây là đặc điểm của loại tim nhanh nhĩ vào lại nút nhĩ thât(typ phổ biến của tim nhanh trên thất).
B- Chuyển đạo V1 của cùng BN trên: Ở đây cũng có sự méo mó ở cuối phức bộ QRS do có giả sóng r, và đây cũng là đặc điểm phổ biến của tim nhanh trên thất vào lại nút nhĩ thất


Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất(Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)):rate=140bpm, giả sóng R' trên V1


Tim nhanh nhĩ với block nhĩ thất 2:1. Tần số nhĩ 240bpm, tần số thất 132bpm


Tim nhanh kịch phát nhĩ với block nhĩ thất 3:1. Ở BN này không dùng digitalis


Tim nhanh kịch phát nhĩ với block
Ở điện tim này có 1 chu kỳ Lucican -Wenckebach( các khoảng PR dài dần tới khi bị block chỉ có sóng P mà sau đó không có phức bộ QRS đi kèm. Ở BN này cũng có nhịp tim không đều.


Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 946x658KB
Tim nhanh nhĩ đa ổ.

A- BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở điện tim ghi ngày 14/3 có tim nhanh nhĩ đa ổ. Nhịp tim không đều cho tới khi có cuồng nhĩ ở ECG ghi ngày 23/3
B- Điện tim của bệnh nhân nam 80 tuổi bị bệnh van 2 lá. Ở ECG này hình ảnh tim nhanh nhĩ gần giống với rung nhĩ có đáp ứng thất


Tài liệu tham khảo:
1. Thực hành bệnh tim mạch- GS, TS Nguyễn Lân Việt- NXB Y học
2. Rapid ECG Interpretation, 3rd Ed
3. Ecg Braunwald
4. ECG made easy
5. 150 ECG Problems
6. Và các tài liệu internet khác
Tags:

Comments[ 0 ]


Đăng nhận xét