Chóng mặt trong tai biến mạch máu não

Chóng mặt được định nghĩa là sự phối hợp giữa cảm giác đồ vật dịch chuyển quanh bệnh nhân hoặc bệnh nhân dịch chuyển quanh đồ vật kèm với dấu hiệu đồng thời xảy ra là rung giật nhãn cầu. Đó là tổn thương hệ tiền đình bao gồm mê đạo sau, dây thần kinh tiền đình, các trung tâm phối hợp và xử lý các tín hiệu.

Bệnh nhân có cảm giác dịch chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc bản thân bệnh nhân xoay quanh đồ vật, hoặc cảm giác bị dịch chuyển trên mặt phẳng đứng dọc hoặc đứng ngang. Trong một vài trường hợp không rõ ràng, bệnh nhân chỉ có cảm giác dịch chuyển nhẹ hoặc lắc lư thân mình, cảm giác bay lên rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.

Các dấu hiệu đi kèm là bệnh nhân cảm giác khó chịu, thường là sợ hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, lúc này bệnh nhân không thể đứng được. Ngoài ra, có thể có rối loạn dáng đi, buồn nôn, nôn, da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim.

Các khó khăn trong chẩn đoán và điều trị chóng mặt là:

- Thuật ngữ “chóng mặt” được dùng quá nhiều ngay cả khi không có cảm giác dịch chuyển.

- Hệ tiền đình tương tác với các hệ khác để đảm bảo sự thăng bằng của cơ thể và của tầm nhìn. Việc lý giải các kết quả xét nghiệm (thường ít đặc hiệu) là rất tế nhị.

Hỏi bệnh sử là một bước quan trọng trong chẩn đoán và phải được thực hiện nghiêm túc. Điều quan trọng chủ yếu là phải để bệnh nhân tự mô tả diễn giải các rối loạn mà không dùng đến từ “chóng mặt”. Cảm giác khó ở, choáng váng, hoa mắt, sợ hãi muốn té …ít khi nghĩ đến đó là chóng mặt thật sự có nguồn gốc từ tiền đình.

Hướng chẩn đoán căn nguyên

Dựa vào hỏi bệnh sử, diễn tiến chóng mặt và các đặc điểm của chóng mặt

- Bệnh sử:

Trước khi nghĩ đến chóng mặt do tai biến mạch máu não cần phải loại trừ những trường hợp gợi ý các chẩn đoán khác mà ta có thể khai thác được trong khi hỏi tiền sử bệnh: tiền sử chấn thương sọ não, cột sống, phẫu thuật mới đây vùng tai (tai giữa), tiền sử sử dụng các thuốc ví dụ như aminoglycosides (gây độc tính lên tai), các thuốc an thần, hoặc các thuốc giãn mạch (gây nên rối loạn huyết động học làm có cảm giác giả chóng mặt).

- Diễn tiến chóng mặt

+ Kiểu khởi phát:

Khởi phát đột ngột có thể gặp trong tai biến mạch máu não (hội chứng Wllenberg) nhưng thường là trong các bệnh lý ngoại biên: viêm thần kinh tiền đình, chóng mặt tư thế lành tính, bệnh Ménière giai đoạn đầu.

Khởi phát từ từ thường là những trường hợp độc tính lên tai hoặc neurinome dây thần kinh tiền đình hoặc bệnh xơ cứng rải rác.

+ Diễn tiến:

Chúng ta có thể phân biệt 3 kiểu:

Cơn chóng mặt duy nhất (ví dụ như viêm thần kinh tiền đình)

Chóng mặt lặp đi lặp lại (chóng mặt tư thế lành tính, bệnh Ménière…)

Chóng mặt liên tục và mạn tính (thường là chóng mặt trung ương)

Chóng mặt nhiều, xảy ra đột ngột kèm với giảm thính lực thường gặp trong bệnh Ménière, lúc này cơn chóng mặt kéo dài nhiều phút đến vài giờ đồng hồ. Trong một số hiếm trường hợp chúng ta có thể gặp trong tai biến mạch máu não: nhồi máu vùng động mạch tai trong, xuất huyết bên trong mê đạo.

Chóng mặt nhiều, xảy ra đột ngột đơn thuần (không kèm giảm thính lực) có thể gặp trong tai biến mạch máu não như nhồi máu vùng tiểu não, thân não hoặc hội chứng Wallenberg. Tuy nhiên, cũng có thể gặp trong các bệnh cảnh trung ương khác như xơ cứng rải rác, cơn động kinh, cơn migren (đặc biệt ở trẻ em) hoặc thường gặp nhất trong bệnh cảnh ngoại biên là viêm thần kinh tiền đình.

- Đặc điểm của chóng mặt

Cảm giác chóng mặt xoay tròn thường là có nguồn gốc ngoại biên, trong khi đó cảm giác mất thăng bằng thường là triệu chứng chủ yếu của các rối loạn trung ương.

Đa số các hội chứng tiền đình trung ương và một số hội chứng tiền đình ngoại biên có căn nguyên mạch máu. Nhồi máu não có thể là nguyên nhân một lượng lớn các hội chứng tiền đình, đa số là hội chứng tiền đình trung ương và một số là hội chứng tiền đình ngoại biên.

Nhồi máu não đôi khi gây nên sự phối hợp các triệu chứng trung ương và ngoại biên, như trong nhồi máu não vùng động mạch tiểu não trước dưới, vùng bao gồm mê đạo, cầu não và các cấu trúc tiểu não. Trong migren và trong nhồi máu não hệ đốt sống thân nền, có thể rơi vào tình huống không thể phân biệt chóng mặt là triệu chứng của hội chứng tiền đình trung ương hay ngoại biên.

Diễn tiến và tiên lượng của hội chứng chóng mặt là thay đổi. Bản thân chóng mặt, thường xảy ra đột ngột lúc khởi phát và thường thoáng qua trong các tai biến thiếu máu não, phải được phân biệt với những đợt chóng mặt thường gặp trong những bệnh cảnh khác, ví dụ như bệnh Ménière, migren ĐM thân nền, cơn kịch phát tiền đình và động kinh tiền đình.

Biểu hiện tối đa của chóng mặt mạch máu trung ương là hoặc chóng mặt xoay tròn dữ dội, xảy ra đột ngột, bệnh nhân không làm gì được hoặc có tình trạng mất chức năng tiền đình hai bên, với việc không chịu được sư di chuyển của đầu gây nên ảo giác đồ vật xoay chuyển (oscillopsia) và mất thăng bằng tư thế.

Một số nhồi máu gây nên các hội chứng đđặc biệt, ví dụ như tình trạng nghiêng người và phản ứng nghiêng lệch mắt về cùng bên tổn thương trong nhồi máu não hành não bên (hội chứng Wallenberg), hoặc phản ứng nghiêng lệch mắt về đối bên tổn thương trong nhồi máu đồi thị cạnh đường giữa lan đến nhân xen kẽ Cajal (INC).

Tuy nhiên, xuất huyết, viêm hoặc các tổn thương chiếm chỗ cấp là những nguyên nhân khác gây nên hội chứng tương tự. Thông thường, các bất thường  mạch máu được nghĩ đến chỉ ở những bệnh nhân có rung giật nhãn cầu /chóng mặt tư thế mà không kèm bất cứ tổn thương tương ứng nào thấy được trên thăm dò bằng CT hoặc MRI.

 (Theo Bacsigiadinh)