Bệnh thận - Tiết niệu do đái tháo đường

Đái tháo  đường ngày nay đã được chứng minh là nguyên  nhân  chính gây suy thận giai đoạn cuối, vượt qua “hai đối thủ” là tăng huyết áp và bệnh cầu thận. Theo báo cáo của các thầy thuốc ở mọi châu lục bệnh lý đái tháo đường gây suy thận đang tăng lên “chóng mặt” mỗi năm.

Con số được công bố tại Hoa Kỳ   năm   1997   có   227.000 bệnh  nhân  đái  tháo  đường phải lọc máu hay ghép thận trong khi năm 1995 chỉ có 80.000 người. Quá trình diễn biến từ khi có bệnh cho đến giai đoạn cuối tùy thuộc phần lớn vào điều trị và theo dõi. Nếu điều trị đúng, theo dõi sát, quá trình này là hàng chục năm. Nếu điều trị sai, dùng thuốc tây y hay đông y bừa bãi, sử dụng các hóa chất độc hại thì có thể chỉ vài tuần là phải lọc máu hay ghép thận. Vấn đề điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường suy thận phải lọc máu thì có những điểm khác so với bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối do những nguyên nhân khác, thời gian lọc máu dài hơn, bắt đầu lọc máu sớm hơn, lưu lượng máu phải  lọc  nhiều  hơn.  Những  người suy thận do đái tháo đường thường có nhiều biến chứng khác, thời gian sống  ngắn  hơn,  tỉ  lệ  tử  vong  cao hơn. Đây là vấn đề rất nặng nề, quan trọng, đòi hỏi công sức suy nghĩ của các thầy thuốc làm sao tăng được đời sống của người bệnh, cải thiện chất lượng điều trị, nâng được chất lượng cuộc sống.

Chỉ có một phần rất nhỏ những người đái tháo đường lọc máu có thể tìm được việc làm và không phải dựa vào trợ cấp của xã hội, đa phần còn lại tiêu tốn một lượng lớn tiền của xã hội, gia đình để chăm sóc sức khỏe. Như vậy, bệnh lý thận đái tháo đường không chỉ ảnh hưởng riêng một cá nhân mà nó ảnh hưởng một cách sâu sắc tới gia đình họ, công tác y tế, công tác xã hội khác.

Thận được chia làm ba phần chính đó là phần cầu thận, kẽ thận, mạch thận. Đối với những người bị đái tháo đường thì biến chứng gây tổn thương gặp ở tất cả các vùng của quả thận.

Nhiễm trùng tiết niệu

Đối  với  phần  kẽ thận  tiết  niệu chúng ta có thể thấy biến chứng cơ bản nhất là nhiễm trùng tiết niệu. Ở những người bị đái tháo đường thì nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn rất nhiều. Nguyên nhân chính là các loại vi khuẩn gram âm chiếm tới 90%. Vi khuẩn thường đi ngược lên từ niệu đạo vào bàng quang rồi ngược lên bể thận. Nhiễm trùng tiết niệu ở những người bị đái tháo đường hay gặp các loại vi khuẩn Escera Coli, liên cầu, tụ cầu, ngoài ra còn dễ bị các nhiễm trùng khác mà ở người bình thường ít gặp như nhiễm nấm, nhiễm Cla- mydia. Nhiễm trùng Clamydia là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lây lan qua đường tình dục. Mặc dù vậy đa số mọi người chưa có thông tin đầy đủ về nguy cơ và những biến chứng do bệnh này gây nên. Một đặc điểm nguy hiểm của căn bệnh này là triệu chứng biểu hiện rất nghèo nàn. Nó chỉ được phát hiện thông qua các biến chứng ở giai đoạn muộn và khi đó việc điều trị phức tạp hơn rất nhiều hiệu quả hạn chế. Nhiều di chứng có thể tồn tại vĩnh viễn làm ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống.

Biểu hiện chính của nhiễm trùng tiết niệu là đái buốt, đái dắt, đái đục, nặng hơn là đái mủ đái máu. Người bệnh thường có cảm giác đau buốt lúc đi tiểu, đau thường nóng rát và tăng lên cuối bãi. Khi bệnh nhân thấy sốt, đau vùng hông lưng, hay đái ra mủ, đái ra máu cần phải nghĩ nhiễm

trùng đã ngược lên đến thận và phải tới ngay bệnh viện. Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy nhiều bạch cầu, cấy vi khuẩn sẽ trả lời cho ta tên loại nguyên nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ để điều trị.

Về mặt điều trị nhiễm trùng tiết niệu phải tuân thủ nguyên tắc giải phóng thông thoáng đường tiểu, uống nhiều nước, kháng sinh hợp lý theo nguyên nhân gây ra bệnh. Đặc điểm cơ bản của nhiễm trùng tiểu do đái tháo đường là dễ bị mắc và hay tái phát, điều trị thường phức tạp và vì vậy khi có nhiễm trùng tiểu do đái tháo đường tuyệt đối không được lạm dụng và sử dụng bừa bãi kháng sinh, phải tuân thủ chế độ điều trị một cách hợp lý để tránh nguy cơ kháng kháng sinh và khó khăn cho điều trị khi bị tái phát.

Viêm mạch thận đái tháo đường

Tổn thương mạch thận là một trong những biến chứng về mạch máu hay gặp ở người bị đái tháo đường. Mạch thận có nhiệm vụ đưa máu từ tim phân phối tới hai quả thận. Mỗi phút có khoảng 4 - 5 lít máu được tim bơm đi khắp cơ thể, trong đó 25% lượng máu sẽ đến thận. Khi các mạch máu tổn thương, lượng máu đến thận không đủ, máu không được lọc sạch và chất độc tăng lên. Triệu chứng của việc thiếu máu thận là tăng huyết áp. Bệnh lý về mạch thận do đái tháo đường cũng giống như các bệnh lý về mạch máu khác, mạch máu đến thận cũng có thể bị các biến cố của các bệnh như mạch vành hay mạch não bao gồm xơ vữa mạch, huyết khối,  huyết  tắc  mạch  máu…  Với đường suy thận giai đoạn cuối được điều trị bằng thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng). Trên 80% được điều trị bằng thận nhân tạo, chỉ khoảng 8% được ghép thận. Điều trị thay thế thận ở người bệnh đái tháo đường có một số đặc điểm khác với những bệnh lý khác. Đó là thời gian lọc máu phải sớm hơn. Ngay khi mức lọc cầu thận ở mức 15-20ml/phút thì bắt buộc phải can thiệp để ngăn các biến chứng khác. Tỉ lệ biến chứng cao hơn và thời gian sống sót của bệnh nhân ngắn hơn so với nhóm bệnh khác. Các biến cố tim mạch, nhồi máu cơ tim hay gặp hơn ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc), rồi đến nhóm thận nhân tạo và thấp hơn ở nhóm được ghép thận. Biến chứng ung thư hay gặp hơn hẳn ở nhóm thận nhân tạo. Ghép thận hay gặp nhiễm trùng vi khuẩn, virus, nấm và tổn thương thận ghép do đái tháo đường.

Nguyên   tắc   điều   trị   bệnh người bị đái tháo đường, biến chứng xơ vữa mạch cao lên gấp nhiều lần, lòng mạch bị hẹp lại và gây thiếu máu đến tổ chức. Các mạch máu hay gặp là mạch thận, mạch phân thùy thận, tiểu động mạch thận, vi tiểu động mạch và mạch cầu thận.

Nguy cơ tổn thương mạch thận càng cao và sớm khi người bệnh đái tháo đường có thêm rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá, tăng huyết áp.

Bệnh cầu thận đái tháo đường

Giai đoạn đầu, đường huyết tăng cao, tổn thương thận chính là giãn khoảng kẽ, phì đại gian mạch. Lâm sàng sẽ thấy quả thận to lên về kích thước, mức lọc cầu thận tăng lên. Khi theo dõi bệnh nhân bị đái tháo đường người ta thấy kích thước thận tăng cả về chiều rộng, chiều dài và chiều cao tới 140% so với quả thận bình thường. Trong khi mức lọc cầu thận tăng tới

150%. Nếu không được điều trị tốt sẽ tiến triển tới giai đoạn microalbumin niệu. Lúc này thận bắt đầu suy giảm chức năng. Nếu xét nghiệm mô học sẽ thấy màng đáy cầu thận dày lên, có nhiều chỗ bị “vỡ”. Giai đoan muộn các màng đáy bị vỡ nhiều hơn, kích thước các thương tổn tăng hơn. Và khi đó sẽ

thấy protein niệu đại thể hay còn gọi là protein niệu lâm sàng. Tiếp theo đến giai đoạn xơ hóa mạch cầu thận, khoảng kẽ. Cuối cùng là xơ hóa toàn bộ thận, mất chức năng hoàn toàn. Phải chuyển sang điều trị thay thế nếu không bệnh nhân sẽ bị tử vong.

Suy thận giai đoạn cuối

Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng giai đoạn cuối đều là đái tháo đường type II chiếm trên 90% trong khi chỉ có dưới 10% đái tháo đường type I. Mặc dù vậy, dù là đái tháo đường type I hay type II biến chứng thận vẫn là một biến chứng cơ bản hay gặp và là nguyên nhân chính gây giảm chất lượng cũng như thời gian sống rõ rệt nhất. Suy thận giai đoạn cuối là kết quả của một quá trình bệnh lý kéo dài xuất phát từ những tổn thương rất sớm của thận, sau đó đến giai đoạn muộn hơn bệnh nhân có xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, xuất hiện đạm niệu, chức năng thận mất đi, ure tăng lên, các thành phần nitơ phi protein và cuối cùng thận mất chức năng hoàn toàn. Khi đó bệnh nhân phải chuyển sang giai đoạn điều trị thay thế. Về điều trị suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường người ta thấy rằng có 12% những người bị đái tháo thận do đái tháo đường

- Để điều trị hiệu quả biến chứng thận do đái tháo đường phải tuân thủ theo nguyên tắc chặt chẽ, phối hợp nhiều phương pháp và có sự theo dõi sát sao.

- Khống chế đường huyết: nghiên cứu đa quốc gia cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ HbA1c với sự xuất hiện và khối lượng của protein niệu cũng như chức năng thận. Khống chế tốt đường huyết càng sớm càng tốt thì làm giảm đáng kế tần suất bệnh thận và suy thận.

- Khống chế huyết áp: con số huyết áp cần đạt được ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường bao giờ cũng phải thấp hơn người tăng huyết áp khác. Theo khuyến cáo chung là 120/70mmHg. Các thuốc hay dùng là ức chế men chuyển đổi angiotensin (renitec, lisinopril) hay ức chế thụ thể angiotensin II (aprovel, telmisartan).

- Hạn chế tối đa sự tăng cân. Béo phì làm nhanh chóng suy thận hơn hẳn so với người không béo phì.

- Bỏ thuốc lá không giảm chỉ ngăn suy thận mà còn giảm các biến cố tim mạch khác.

- Ăn giảm đạm cũng làm giảm tiến triển bệnh thận.

- Chế độ thể dục hợp lý.

Ths. Nguyễn Vĩnh Hưng